No hay codificación sin documentación
Coding Clinic indica que los médicos están obligados a escribir palabras, y recalcan que ICD-10-CM es una clasificación estadística. El papel de la documentación del médico es inherente al uso del conjunto de códigos porque el proceso de codificación es la traducción de la documentación del médico en códigos. Incluso antes de llegar a la primera convención en la sección I, el preámbulo del ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting lee:
“El cumplimiento de estas guías al asignar los códigos de diagnóstico ICD-10-CM se requiere bajo el Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Los códigos de diagnóstico (Listado tabular e Índice) han sido adoptados bajo HIPAA para todos los entornos de atención médica. Un esfuerzo conjunto entre el proveedor y el codificador es esencial para lograr una documentación completa y precisa, la asignación de códigos y el reporte de diagnósticos y procedimientos. Estas guías se han desarrollado para ayudar tanto al proveedor como al codificador a identificar los diagnósticos que se van a reportar. La importancia de una documentación consistente y completa en el expediente médico no puede ser sobre enfatizada. Sin dicha documentación no se puede lograr una codificación precisa.”
Esta parte del preámbulo nos dice tres cosas importantes. En primer lugar, cita la ley que hace de ICD-10-CM nuestro conjunto de códigos oficial para diagnósticos. En segundo lugar, nos dice explícitamente que no solo se requiere documentación médica, sino que debe ser coherente y completa. En tercer lugar, hay dos partes necesarias para utilizar el conjunto de códigos: proveedores y codificadores. Los proveedores son responsables de la documentación y los codificadores son responsables de traducir esas palabras en códigos. Un código no es lo mismo que un diagnóstico; es la traducción de la declaración diagnóstica de un médico. La descripción de un código ICD no es lo mismo que un diagnóstico.
La codificación es un lenguaje... con reglas
El libro de códigos tiene palabras, en orden alfabético, pero no es una simple lista. Es un índice, con términos principales y sub-términos. Una vez que el codificador localiza un número, el siguiente paso necesario (ver I.B.1 en el ICD-10-CM Guidelines) es llevar ese número al índice tabular, leer y aplicar las notas instructivas, términos de inclusión, y notas de exclusión para comprobar que el código es correcto (y si no, empezar de nuevo). El sistema de clasificación es un lenguaje en constante evolución con reglas, convenciones y definiciones. En la declaración diagnóstica de un médico, ¿qué significa “with” o “and”? ¿Qué es un diagnóstico principal? ¿Qué califica como un diagnóstico adicional? ¿Qué códigos nunca se pueden reportar juntos? ¿Qué códigos deben notificarse conjuntamente y en qué orden? Si los médicos tienen el tiempo y el interés para llegar a ser fluido en este lenguaje, eso sería muy bueno, pero no les eximiría en modo alguno de la responsabilidad de proveer la documentación adecuada.
Ejemplo:
DX documentado en expediente: Caffeine dependence
Pasos para codificar:
1. Busca en el índice bajo Dependence, caffeine
2. El libro indica que vaya a Dependence, Drug, Stimulant NEC
3. Busca bajo Dependence, Drug, Stimulant NEC y el índice le ofrece el código F15.20
4. Va al listado tabular a confirmar y la descripción del código indica Other stimulant dependence, uncomplicated
Como puede notar, la descripción del código no coincide necesariamente con la condición escrita. Sin embargo, el código es correcto. Lo incorrecto sería documentar esta condición de la misma forma que se encuentra descrita en el ICD-10-CM.
Incluso si los médicos estuvieran al tanto de todos los matices de codificación y qué reglas se aplican en qué fechas de servicio, ¿qué pasa si malinterpretan u olvidan? ¿Cómo lo sabríamos? Sin documentación, no hay forma de verificar o incluso cuestionar la exactitud de la selección de código, ya que la "precisión del código" solo tiene significado en relación con la documentación del médico.
Imagine a un médico basando una decisión médica de vida o muerte en los códigos de otro médico, en lugar de su juicio clínico. Imagine que esa decisión conduce a un evento adverso que termina en un tribunal, y en lugar de documentación, todo lo que tenemos es la lista de códigos del médico. O imagine a un pagador que quiere saber si el pago que hizo por un caso fue justo y preciso, y en lugar de documentación, todo lo que está disponible es una lista de códigos que son idénticos a lo que se presentó en la reclamación. No se podrían tomar determinaciones acertadas y nadie estaría de acuerdo con eso.
Evite problemas en auditorías o errores que lleven a sanciones o multas, documente las condiciones de forma correcta. Al fin y al cabo, el ICD-10-CM no es un libro que deba utilizarse para diagnosticar, es exclusivamente para codificar.
