Porqué el laboratorio no acepta los códigos Z de cernimiento
¡Feliz año nuevo! La llegada de un nuevo año trae consigo cambios en la industria de los que debemos estar al tanto. Sin embargo, existen algunas prácticas que, aunque no han sufrido modificaciones, mantienen a los proveedores con dudas constantes. Este es el caso de las pruebas preventivas que deben realizarle a los pacientes pertenecientes a Medicare o que se encuentran bajo un plan Medicare Advantage.
Al ser pruebas de cernimiento, el paciente no necesariamente sufre de alguna condición que requiera ordenar un tipo de laboratorio particular. Es aquí cuando colocan códigos Z de ICD-10 con la intención de establecer que la prueba es precisamente un “screening”. Teóricamente, esta es la manera correcta de hacerlo. No obstante, CMS no aprueba muchos de estos códigos para propósitos de pago.
Es aquí donde se entra en una disyuntiva con los laboratorios, ya que ellos tienen que regirse por los LCD (Local Coverage Determination) y NCD (National Coverage Determination) para poder cobrar el servicio ofrecido. Actualmente, son aceptados para pago los códigos Z para cernimiento de cáncer colorrectal (Z12.11) y mamografía (Z12.31). Otros códigos de cernimiento, aunque se encuentran en el ICD-10, si el laboratorio los factura, no son válidos para recibir reembolso.
El proveedor muchas veces alega que no puede colocarle al paciente una condición que no padece solo para justificar un laboratorio o estudio… y tiene razón. Además, puede que estos códigos le impacten alguna medida de calidad o el factor de riesgo ajustado de forma incorrecta. En este caso, puede utilizar códigos de signos y síntomas (los que comienzan con R). Además, es posible que el paciente padezca ya de alguna condición que justifique un laboratorio, aunque no sea esa la razón por la cual se le está ordenando el mismo.
Es importante recordar que solo 64 códigos R del ICD-10 impactan el modelo de riesgo y la mayoría está relacionada al “coma scale”. Ninguno de estos códigos impacta las medidas de calidad. Igualmente, aquellos códigos que son reportados desde el laboratorio o del centro de radiología no son tomados en cuenta para el factor de riesgo debido a que no aparecen en el listado de especialidades aprobadas para este menester. También, si va a documentar alguna condición en su expediente (de las escritas en la orden), y que no sean signos o síntomas, puede hacerlo como R/O ya que, al fin y al cabo, el laboratorio o estudio es para descartar la existencia de una enfermedad. En ese caso, no se codificaría como activa, no se enviaría a través de facturación ni afectaría al laboratorio o centro radiológico.
Cada caso es individual así que le corresponde analizar cada vez lo que puede aplicar al paciente y a la orden que vaya a emitir. Se trata de tomar la decisión más acertada en cada caso, entendiendo que no siempre un código de “screening”, aunque se encuentre activo en el ICD-10, servirá para justificar algún laboratorio o estudio.
